L’endometriosi è una malattia associata
ad infertilità che ha il suo periodo di massima incidenza nella fase di
maggiore desiderio riproduttivo della coppia. Soltanto una piccolissima
percentuale di donne ha diagnosticata la malattia alla fine della
propria vita riproduttiva. Questo comporta che qualsiasi trattamento
medico o chirurgico dell’endometriosi deve avere come primo scopo il
mantenimento o il miglioramento delle possibilità riproduttive.
Idealmente questo trattamento dovrebbe essere effettuato in “Centri di Eccellenza” con le migliori competenze sia in termini di CHIRURGIA DELLA RIPRODUZIONE che di TECNICHE di RIPRODUZIONE ASSISTITA
D’Hooghe TM, Hummelshoj L.
Opinion paper: multidisciplinary centres/networks of excellence
for endometriosis management and research: a proposal.
Hum Reprod 2006;
L’endometriosi è quindi una patologia
dell’età fertile. Essa si presenta con una frequenza del 10-15% delle
donne in età riproduttiva. Tra le pazienti con infertilità il 30-40% è
affetta da endometriosi.
Endometriosi e fertilità. In base alle
localizzazioni delle lesioni si distingue una ENDOMETRIOSI ESTERNA. Le
sue localizzazioni principali sono sul PERITONEO PELVICO (Legamenti
utero sacrali; legamenti rotondi e larghi; ovaio; Scavo del Douglas) e
localizzazioni secondarie sono su tube, retto, vescica, sigma (più
comuni) e meno frequentemente in sedi lontane come ad es. appendice,
vagina, vulva, addome etc. La presenza ectopica di ghiandole e stroma
endometriali nel miometrio viene definita ENDOMETRIOSI INTERNA o
ADENOMIOSI. Questa colpisce soprattutto le pluripare e spesso coesiste
con i miomi uterini (importante in questo caso la diagnosi
differenziale). Sebbene esista una buona correlazione tra estensione,
tipo e localizzazione delle lesioni endometriosiche e la sintomatologia
dolorosa invece, i legami tra endometriosi e infertilità sono meno
chiari, anche se l’associazione è clinicamente riconosciuta
Endometriosi e fertilità. Oggi la
visione prevalente è che l’infertilità in donne con endometriosi sia
multifattoriale, con molti modi attraverso i quali l’endometriosi
interferisce con gli aspetti riproduttivi. Donne infertili hanno in
media una probabilità del 30% di avere l’endometriosi se indagate
chirurgicamente, probabilità che sale a circa il 50% se è presente una
dismenorrea moderata-grave. Gli esami di “Imaging” pelvici, come
l’ecografia e la risonanza magnetica, sono sempre più in grado di
individuare l’infiltrazione in profondità delle lesioni endometriosiche,
ma non riesce a identificare la malattia superficiale. I dati indicano
che le donne trattate chirurgicamente per ogni stadio di endometriosi
hanno circa un 50% di possibilità di concepimento spontaneo 1-2 anni
dopo l’intervento chirurgico.Una indicazione alla chirurgia precoce nel
corso di endometriosi per la gestione della sterilità associata va
contro l’opinione comune a favore di un approccio graduale delle
procedure. Tale approccio graduale favorirebbe prima semplici opzioni
(cure mediche, i metodi non-FIV, etc), passando poi a procedure
complesse (chirurgia e IVF), se le procedure semplici falliscono.
Quindi, proporre un intervento chirurgico nella fase iniziale come
strategia terapeutica per infertilità associata con endometriosi
dovrebbe essere spiegato con cura alle pazienti, perché è
controintuitivo. Le principali opposizioni alla chirurgia sono
rappresentate dalla possibile riduzione della riserva ovarica in caso di
interventi per l’asportazione di endometriomi ovarici.
A tal proposito è stata suggerita sia preoperativamente che a distanza dell’intervento l’esecuzione di tests di riserva ovarica.
Per la valutazione della riserva
ovarica, tutti i test forniscono informazioni sul numero (ma non sulla
qualità) degli ovociti rimanenti.
I due test più utilizzati sono la
misurazione del livello di FSH il 3° giorno del ciclo mestruale e il
numero di follicoli ovarici antrali contati tramite l’ecografia (conta
dei follicoli antrali).
Un altro marker della riserva ovarica è
la valutazione dell’ormone anti-mulleriano (AMH) prodotto dai follicoli
ovarici (in particolare dai follicoli preantrali). Le concentrazioni di
questo ormone non sono influenzate dal ciclo mestruale o dai
contraccettivi orali, rendendo possibile la sua misurazione in qualsiasi
momento del ciclo o durante la somministrazione di terapie ormonali. Le
concentrazioni medie di ormone anti-mulleriano sono ridotte nelle donne
infertili con endometriosi.
I dati in nostro possesso mostrano che
l’endometrio (cioè, l’endometrio eutopico che riveste la cavità uterina)
è alterato nelle donne con endometriosi. Questo, porta a chiedersi se
l’endometrio è perfettamente recettivo per l’embrione in donne con
endometriosi.
La soppressione ovarica con analoghi del
GnRH o Contraccettivi Orali sembra correggere queste alterazioni
endometriali. Questo potrebbe spiegare l’esito migliore delle tecniche
di riproduzione assistita (ART) dopo soppressione ovarica con GnRH
analoghi. La durata del trattamento necessario per la normalizzazione
dell’endometrio in endometriosi non è ancora noto con precisione.
Dati provenienti dalle ART suggeriscono
che gli effetti dell’endometriosi sulla qualità degli ovociti è
probabilmente minimo, anche in quelle con scarsa risposta alla
iperstimolazione ovarica controllata.
Appare evidente che nella donna infertile la diagnosi di endometriosi è un momento cruciale.
Stabilire la diagnosi di endometriosi,
sulla base dei soli sintomi può essere difficile perché la presentazione
è variabile e vi è una notevole sovrapposizione con altre patologie
come la sindrome dell’intestino irritabile e la malattia infiammatoria
pelvica. Di conseguenza vi è spesso un ritardo fino a 12 anni tra la
comparsa dei sintomi e una diagnosi definitiva
Endometriosi e fertilità. Diagnosi di endometriosi
Non c’è correlazione tra STADIO e DOLORE
STADIO Lieve Grave insopportabile
I 22 13 22
II 14 54 14
III 43 33 43
IV 21 10 21
SEMEIOTICA CLINICA NEL SOSPETTO DI ENDOMETRIOSI
Posizione e mobilità del collo uterino
Dolore alla mobilizzazione cervicale
Noduli sui legamenti utero-sacrali
Dolore alla messa in tensione dei legamenti uterosacrali
Utero irregolare aumentato di volume
Retroversione uterina (fissa e dolorosa)
Masse annessiali fisse
Dolore annessiale
Noduli del setto retto-vaginale
Noduli endometriosici rettali
Nodularità del Douglas
Noduli cervicali o vaginali
Nel percorso diagnostico è bene sempre privilegiare la minima invasività e il minor costo delle procedure adottate
È indispensabile che gli esami strumentali vengano condotti e interpretati da professionisti “esperti” o “dedicati”
Endometriosi e fertilità : adenomiosi e/o adenomiomi
Endometriosi e fertilità. Un’associazione tra adenomiosi e infertilità non è stata ancora pienamente stabilita. Alcuni credono che l’adenomiosi non sia associata con l’infertilità, perché è ampiamente considerata una condizione associata con la multiparità inoltre ci sono diversi studi pubblicati in cui le donne con adenomiosi diagnosticata istologicamente dopo isterectomia sono state spesso più fertili rispetto alle donne in cui essa non è stata trovata.Kunz et al. hanno dimostrato invece che l’adenomiosi uterina è un importante fattore di sterilità ed è un fattore predittivo negativo del risultato di gravidanza dopo ART.
Tuttavia, in programmi di donazione di ovociti, Soares et al. hanno suggerito che l’endometriosi e l’adenomiosi possono potenzialmente avere un impatto negativo sulla recettività endometriale nel contesto di un ciclo naturale, ma senza alcun impatto negativo quando i protocolli standard di “priming” endometriale sono stati utilizzati
Ci sono alcuni pubblicazioni che riguardano studi condotti su pochi casi e un solo “Case Report”
In queste serie di casi, la fertilità è stata ristabilita dopo il riuscito trattamento di adenomiosi con modalità diverse, tra cui:
– terapia ormonale
– terapia chirurgica conservativa via LPS o LPT
– terapia ormonale più terapia chirurgica conservativa via LPS o LPT,
– embolizzazione dell’arteria uterina (UAE)
La sensibilità e la specificità dell’ecografia transaddominale per la diagnosi di adenomiosi uterina è di circa il 50%
L’ecografia transvaginale si rivela superiore all’ecografia transaddominale per la diagnosi di adenomiosi uterina in quanto sia la sensibilità che la specificità diagnostica va dal 50% al 100%
I segni caratteristici di adenomiosi uterina all’ ecografia transvaginale sono:
– aumento delle dimensioni, asimmetria, retroversione, forma globulare o sferico del corpo uterino;
– ispessimento asimmetrico della parete anteriore o posteriore dell’utero, striature iperecogene o ipoecogene, lesioni circondate da ombra anecoica di 1-3 mm di diametro, margini delle lesioni non netti, lesione miometriale non capsulata,
– margine endometrio-miometrio non chiaramente definibile, e eco pattern endometriale non lineare o ispessito.
La notevole riduzione della riserva ovarica che si ha nelle pazienti affette da endometriosi a volte consiglia il ricorso alla fecondazione assistita.
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