L’endometriosi intestinale

L’endometriosi intestinale (EI) è una patologia spesso misconosciuta, nonostante interessi 150 milioni di donne nel mondo, di cui 14 milioni in Europa e 3 milioni in Italia.
In Italia sarebbero colpite da endometriosi più del 50% delle donne nella fascia di età 29-39 anni e lo 0.4% delle adolescenti.
L’endometriosi è un problema socio-sanitario non adeguatamente percepito dalla popolazione.
Molte donne pervengono con discreto ritardo alla diagnosi (secondo alcuni studi, dopo un tempo medio di 9 anni), dopo aver subito precedenti diagnosi di Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS).
Altre ragioni del ritardo diagnostico sono:

• le donne coinvolte ritengono che i loro disturbi rientrino nell’ambito di normalità,

• alle pazienti viene detto che la sintomatologia lamentata non è patologica,

• vengono seguiti metodi diagnostici inadeguati.

Occorrerebbe invece una diagnosi precoce, al fine di un trattamento adeguato per migliorare la qualità della vita, e per ridurre il rischio di sequele e complicanze (tra cui la malattia aderenziale pelvica, l’infertilità).

Di che si tratta

L’endometriosi è un paradosso anatomico. Consiste nella presenza di foci (focolai, isole) di tessuto endometriale (l'endometrio è la mucosa che riveste la cavità uterina) ectopico (fuori della sua sede normale, ovvero in sedi diverse dall’utero) e normofunzionante.
I foci ectopici vengono riscontrati nello scavo pelvico, e spesso in organi vicini all’utero (sigma, retto, appendice, regione ileo-cecale).
L’endometriosi intestinale, a volte asintomatica, può dare origine a sintomi spesso sfumati ed aspecifici. Non infrequentemente si perviene alla diagnosi in sede intraoperatoria, a seguito della comparsa di complicanze.
Percentuali tra il 20-30% circa delle pazienti affette da endometriosi ha localizzazioni intestinali; la maggiore incidenza (70-90%) si registra nel retto e nel sigma, meno frequentemente sono coinvolti l’appendice e cieco. Infrequente la localizzazione ileale (in genere ileo terminale) ed ancor più rare, seppur riportate in letteratura, sono le localizzazioni digiunali e gastriche.

Le cause dell’endometriosi

Diverse le teorie proposte per spiegare la causa dell'endometriosi, ma nessuna di esse è completamente esaustiva.
1) Mestruazione retrograda:

durante la mestruazione, si avrebbe la migrazione di tessuto endometriale (in senso inverso) nelle tube e si impianterebbe nell'addome. Tale migrazione secondo alcuni autori sarebbe fenomeno comune in tutte le donne, ma in quelle affette da endometriosi vi sarebbe un difetto immunitario e/o ormonale, che consentirebbe gli impianti di tessuto ectopico ed il loro sviluppo.

2) DIffusione attraverso il circolo (sanguigno/linfatico):

il tessuto endometriale giungererebbe dall'utero in altre aree del corpo attraverso il sistema linfatico o sanguigno.

3) Genetica:

la malattia potrebbe essere trasmessa per via genetica, oppure vi sarebbero fattori predisponenti familiari.

4) Residui embrionali:

del tessuto residuo dal periodo embrionale potrebbe successivamente trasformarsi in tessuto endometriosico, oppure alcuni tessuti dell'adulto manterrebbero la capacità, posseduta durante la vita embrionale, di trasformarsi in tessuto riproduttivo.

5) Chirurgica:

durante un intervento chirurgico sull' utero è possibile che si favorisca il trasporto di cellule endometriali con conseguente impianto endometriosico in corrispondenza di cicatrici addominali post-chirurgiche.

I sintomi intestinali

Si tratta di sintomi assai aspecifici che portano a pensare a patologie diverse dall’endometriosi:

• Spasmi intestinali dolorosi,
• Costipazione,
• Diarrea,
• Costipazione e diarrea alternate,
• Nausea e/o vomito,
• Dolore addominale diffuso, a carattere gravativo-costrittivo e/o crampiforme
• Dolore o senso di peso rettale,
• Defecazione dolorosa,
• Sanguinamento rettale.

Alcune pazienti avvertono solamente uno di questi sintomi, mentre altre possono riferirne più d’uno o tutti.
Un motivo di sospetto diagnostico potrebbe derivare dal fatto che spesso questi sintomi sono più accentuati nel periodo pre-mestruale.
Queste donne, di solito, si rivolgono dal medico chiedendo una serie di accertamenti sul tratto gastrointestinale; la mancanza, molto spesso, di una risposta chiara, aumenta il loro stato di frustrazione.

Quali le cause dei sintomi intestinali?

I foci endometriosici, aderendo alla sierosa (peritoneale) di rivestimento dell’intestino, possono (infrequentemente) invadere la parete intestinale, compromettendo il lume viscerale, potendo addirittura indurre ulcerazioni, emorragie cicliche o perfino perforazione.
La presenza dei foci ectopici determina fenomeni infiammatori, fibrosi reattiva, iperplasia della muscolatura liscia, ed aderenze tra le anse intestinali (anch’esse possono portare ad una ostruzione intestinale).
Mediatori dell’infiammazione, rilasciati dai tessuti endometriosici, comprendenti prostaglandine, fattore di necrosi tumorale (TNF), interleuchine e citochine, possono essere alla base dei sintomi intestinali e del dolore.
Un’altra causa del dolore è legata alla nascita di fibre nervose neoformate e/o al danno da compressione di fibre nervose da parte del tessuto endometriosico ectopico, che può anche arrivare ad inglobare (intrappolamento) e comprimere le strutture nervose.

Il dolore può derivare anche dalla irritazione chimica delle superfici sierose, causata dal sangue e dalla produzione locale di prostaglandine.
Le prostaglandine, che vengono rilasciate, durante le mestruazioni, dagli impianti endometriosici e dall'utero, possono innescare la contrattilità della muscolatura liscia, non solo uterina ma anche intestinale, inducendo quindi una maggiore contrattilità dell'intestino. In questi casi possono insorgere diarrea e crampi intestinali.
La flogosi cronica può portare alla formazione di tenaci aderenze (adesioni) fra tessuti diversi, le quali divengono responsabili di inginocchiamenti, stenosi od ostruzione.
Spesso, infatti, i movimenti intestinali sono difficoltati a causa di tali aderenze con altre strutture, quali le ovaie, l’utero o le pareti laterali della pelvi. Il danno apportato dalle aderenze non si limita solo all’ostruzione, ma comporta anche dolore durante i movimenti intestinali, o la comparsa di diarrea e/o stipsi.
Anche foci posti in strutture vicine all’intestino, come i legamenti sacro-uterini o il setto retto-vaginale, possono essere causa di sintomi intestinali.
Una defecazione dolorosa e/o un sanguinamento rettale possono essere legati ad impianti di foci endometriosici.

La diagnosi

Il momento dell’anamnesi (colloquio con il medico) può essere utile a porre il sospetto di endometriosi. Come già detto occorre molta attenzione nell’analisi dei sintomi della paziente, poiché la malattia può confusa con la sindrome dell’intestino irritabile.
Sarà utile quindi confrontare l’andamento dei sintomi intestinali in base al ciclo mestruale, o raccogliere una storia di dolore mestruale, con dolore in occasione dei rapporti sessuali, o con presenza di dolore pelvico cronico.
Il Ca 125 (esame di laboratorio) è spesso elevato in questi casi, anche se non viene ritenuto utile come test di screening della malattia.
Il Clisma opaco (spesso poco richiesto) può essere utile nei casi di sospetta endometriosi intestinale, evidenziando distorsioni del disegno colico, soprattutto del retto-sigma, a causa di aderenze o della presenza di placche endometriosiche.

L' ecografia e la TAC potranno dare informazioni riguardo alle tumefazioni pelviche apprezzate con la visita (es. esplorazione rettale), o permettere diagnosi differenziali con altre patologie. La TAC multistrato (MSCT) è molto utile se eseguita dopo distensione colica con un enteroclisma acquoso (MSCTe), evidenziando le alterazioni della parete intestinale.
La Risonanza Magnetica Nucleare (RM) è estremamente utile nel porre in evidenza le sedi di endometriosi profonda infiltrante, ureterale, vescicale ed intestinale. La RM, nella diagnosi dell'endometriosi intestinale, ha una sensibilità dell’88%, una specificità del 98%, un valore predittivo positivo del 95%, un valore predittivo negativo del 95%.
La Colonscopia spesso non riesce ad essere diagnostica, principalmente per la prevalente localizzazione extramucosa della lesione. Ricordiamo, infatti, che l’endometriosi intestinale in genere interessa la sierosa peritoneale di rivestimento (viscerale) dell’intestino e meno frequentemente gli strati più profondi e, solo in rarissimi casi, la mucosa. Pur tuttavia possiamo affermare che una colonscopia negativa può, effettivamente, essere alquanto rassicurante, poiché evidenzia che l'endometriosi non ha infiltrato a tutto spessore la parete dell'intestino; inoltre consente di escludere una patologia neoplastica primitiva. Raramente sono stati descritti casi di degenerazione (adenocarcinoma) su aree di impianto a localizzazione colica o del piccolo intestino. Va anche specificato che, a volte, le aderenze o la distorsione del lume intestinale, possono impedire l’effettuazione della procedura endoscopica.
La Laparoscopia, consentendo la visione diretta degli organi pelvici (utero, tube e ovaie) e della cavità addominale, è l’indagine che il più delle volte permette non solo la diagnosi, ma anche la rimozione chirurgica dei noduli endometriosici (da sottoporre successivamente ad esame istologico); con tale procedura è possibile la lisi chirurgica delle aderenze (adesiolisi).
L’Esame istologico dei tessuti asportati confermerà la diagnosi laparoscopica.

La terapia

Non esiste una cura specifica per l'endometriosi, la terapia mira soprattutto a ridurre il dolore e ad evitare l'infertilità. Durante la gravidanza, in genere la malattia migliora, come anche dopo la menopausa.
Farmaci
Si utilizza terapia ormonale per abbassare i livelli di estrogeni e ridurre il dolore, anche se non tutte le donne con endometriosi hanno dolore. Anche gli anti-infiammatori (FANS) possono esse utili per controllare il dolore.
Chirurgia
Se la terapia ormonale non funziona o se la malattia evolve coinvolgendo progressivamente altri organi, va presa in considerazione la soluzione chirurgica, al fine di rimuovere le lesioni endometriosiche ed i tessuti cicatriziali. Questo di solito può essere ottenuto mediante la laparoscopia.

Nei casi più gravi si può rendere necessaria la rimozione dell'utero e delle ovaie (isterectomia e ovariectomia) e nei casi di endometriosi intestinale infiltrante è prevista l’asportazione chirurgica del nodulo (nodulectomia).
Nei casi in cui vi è stenosi intestinale (restringimento del lume con rischio di ostruzione) si può arrivare all’asportazione del segmento intestinale coinvolto dall’endometriosi (resezione intestinale), confezionando successivamente una anastomosi (ricongiungimento tra 2 monconi intestinali) per il ripristino della continuità.

Conclusioni

L’endometriosi è una malattia di grande impatto socio-economico, non di esclusivo interesse ginecologico.

- può essere invalidante, ed in alcuni casi altera in modo profondo la qualità della vita,

- è di difficile approccio sia diagnostico sia terapeutico (sia medico e sia chirurgico),

- può coinvolgere più apparati, necessitando pertanto di un approccio multidisciplinare,

- determina ripercussioni sulla sfera personale e familiare dell’individuo che ne soffre,

- ha incidenza sul mondo del lavoro (assenze, congedi per malattia),

- ha elevati costi sanitari (esami, trattamenti chirurgici spesso in centri d’eccellenza, farmaci).

 http://www.medicitalia.it/minforma/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/1664-endometriosi-intestinale-colon-irritabile.html