L'infertilità femminile: problemi ormonali

Problemi ormonali

Nella donna, come nell'uomo, lo sviluppo e il funzionamento degli organi sessuali sono regolati dall'azione degli ormoni attraverso quello che viene chiamato l'asse ipotalamico-ipofisario-gonadico, cioè un percorso che parte nel cervello (dall'ipotalamo e dall'ipofisi) e arriva alle gonadi (i testicoli nell'uomo, le ovaie nella donna). In estrema sintesi: l'ipotalamo produce l'ormone GnRh, cioè l'ormone di rilascio delle gonadotropine, il quale a sua volta stimola l'ipofisi a produrre appunto le gonadotropine, cioè gli ormoni FSH e LH, i quali a loro volta stimolano le gonadi a funzionare nel modo corretto. Nell'uomo l'FSH e l'LH sono responsabili della spermatogenesi (v. Il sistema riproduttivo maschile), nella donna sono responsabili dell'ovulazione: L'FSH stimola le ovaie a produrre i follicoli (la sigla FSH significa infatti ormone follicolo-stimolante), mentre l'LH interviene a metà ciclo per innescare la rottura del follicolo e dunque l'ovulazione (v. Il ciclo mestruale).

Qualunque problema lungo questo percorso può comportare una disfunzione dell'ovulazione che a sua volta può causare infertilità. Nel seguito passeremo in rassegna i principali problemi ormonali che sono causa di infertilità.




L'ipogonadismo

Alla carenza di ormoni sessuali, sia nella donna che nell'uomo, si dà in generale il nome di ipogonadismo o ipogonadismo ipogonadotropo (che significa "scarso funzionamento delle gonadi e scarsa quantità di gonadotropine"), e si distinguono vari tipi di ipogonadismo a seconda di qual è l'organo responsabile del deficit ormonale e a seconda che la causa del deficit sia congenita o acquisita.

Se l'origine del problema ormonale è un malfunzionamento dell'ipotalamo o dell'ipofisi si parla di ipogonadismo centrale (o di ipogonadismo terziario se il problema è nell'ipotalamo e di ipogonadismo secondario o ipopituarismo se il problema è nell'ipofisi); ad esempio può accadere che l'ipotalamo non produca abbastanza GnRh o che l'ipofisi non produca abbastanza FSH e LH.

Questi malfunzionamenti possono avere molte cause congenite o acquisite. Di alcune cause congenite parleremo nella sezione Cause dell'infertilità 3. Per quanto riguarda le cause acquisite si può trattare ad esempio di interventi chirurgici al cervello, traumi del cranio, radioterapie al cranio, tumori cerebrali – tutti eventi fortunatamente rarissimi! Anche la denutrizione e lo stress possono causare ipogonadismo (v. L'amenorrea da stress).

Se l'origine del problema ormonale è un malfunzionamento delle gonadi (cioè, nella donna, delle ovaie) si parla di ipogonadismo primario. Poiché in molti casi il malfunzionamento delle ovaie spinge l'ipofisi a mettere in circolo altro FSH, il risultato sarà un aumento del livello di questo ormone; si parla allora di ipogonadismo ipergonadotropo, cioè "scarso funzionamento delle gonadi e grande quantità di gonadotropine". Parleremo diffusamente di questo problema nel paragrafo dedicato all'esaurimento ovarico (v. L'FSH alto).




L'amenorrea da stress

Un tipo particolare di ipogonadismo è quello legato alla cosiddetta amenorrea ipotalamica, cioè alla situazione in cui si ha una mancanza di mestruazioni (amenorrea) senza che vi sia né una lesione dell'ipofisi, dell'ipotalamo o delle ovaie né una qualunque altra disfunzione ormonale.

Questo fenomeno è frequente soprattutto nelle donne giovani (colpisce quasi sempre donne sotto i 25 ani) e può essere causato da tre tipi di fattori:



problemi psicologici, dovuti ad es. a grave ansia o a forte stress (lutti, problemi sentimentali);
perdita di peso o problemi nutrizionali, dovuti ad es. a una dieta drastica o ad anoressia;
eccesso di attività fisica, dovuto ad es. al praticare alcuni sport agonistici o la danza.
Molto spesso questi tre tipi di problemi si intrecciano: l'anoressia è una malattia psichiatrica prima che organica e si accompagna spesso a un eccesso di attività fisica (superlavoro, sport agonistico); analogamente lo sport agonistico comporta spesso sia diete drastiche sia situazioni di grande stress psicologico (ansia da prestazione ecc.).


In tutti questi casi si può verificare uno squilibrio del sistema ormonale che causa una riduzione degli ormoni sessuali, fino alla totale inibizione dell'attività endocrina e dunque alla scomparsa delle mestruazioni. Non è chiaro quale sia esattamente il meccanismo per cui questo avviene; quel che è certo è che una condizione di grave deperimento fisico o di forte disagio psicologico può alterare il complicato meccanismo che regola il sistema riproduttivo arrivando a bloccarlo.

E' importante sottolineare che stiamo parlando di casi in cui si ha una scomparsa dell'ovulazione e delle mestruazioni (condizione che ovviamente rende impossibile il concepimento), non di casi in cui l'infertilità si accompagna a cicli regolari e normalmente ovulatori. Per quanto riguarda le possibili cause psicologiche dell'infertilità, v. Cause dell'infertilità 3.

La diagnosi dell'amenorrea ipotalamica si fa essenzialmente tramite una visita e i dosaggi ormonali. Spesso il medico individua la causa del problema in base ai sintomi più evidenti (mancanza di mestruazioni, estrema magrezza) e all'anamnesi, ma è sempre necessario fare degli esami per escludere altre possibili cause di amenorrea. I dosaggi ormonali mostrano tipicamente un bassissimo livello degli estrogeni e delle gonadotropine (in particolare dell'LH), mentre la prolattina e gli ormoni tiroidei sono spesso normali. Se l'anoressia dura da molto tempo l'ecografia può mostrare un utero rimpicciolito a causa dell'assenza di estrogeni.

Poiché il problema non ha cause organiche la terapia dovrebbe essere anzitutto psicologica. Gran parte dei medici ritiene perciò che i farmaci induttori dell'ovulazione (clomifene e gonadotropine, v. Farmaci per l'infertilità) andrebbero usati solo se la donna desidera subito una gravidanza, e che negli altri casi al massimo andrebbe somministrato dell'estrogeno per evitare i danni che può causare la carenza di questo ormone (osteoporosi, problemi alla circolazione).




L'FSH alto


COSA SIGNIFICA

Una delle cause più temibili di infertilità femminile è l'FSH alto. In termini più tecnici questa condizione si chiama ipogonadismo ipergonadotropo, che vuol dire "scarso funzionamento delle gonadi (cioè delle ovaie) accompagnato a un aumento delle gonadotropine". Mentre in altri casi di ipogonadismo il problema è una carenza di ormoni sessuali dovuta a un malfunzionamento dell'ipofisi o dell'ipotalamo (v. L'ipogonadismo), in questo caso il problema è un malfunzionamento delle ovaie: le ovaie non svolgono il loro lavoro e non rispondono agli stimoli ormonali provenienti dal cervello; e poiché l'ipofisi, per sollecitare le ovaie a lavorare, mette in circolo maggiori quantità di ormone follicolostimolante (l'FSH appunto), il risultato è un aumento di questo ormone.

PERCHE' E' UN PROBLEMA

Un aumento dell'FSH è sempre indice di un problema serio: avere l'FSH alto significa che le ovaie non funzionano nel modo giusto e che stanno per esaurire – o addirittura hanno già esaurito – la loro capacità riproduttiva. In pratica tanto più l'FSH è alto, tanto più la donna è vicina alla menopausa.

I valori più alti di FSH si raggiungono infatti in menopausa, quando il patrimonio ovocitario è completamente esaurito e cessa la capacità riproduttiva. Infatti a differenza degli uomini, che producono continuamente nuovi spermatozoi e perciò restano fertili anche in età avanzata, le donne nascono avendo già nelle ovaie tutti gli ovociti che useranno durante la loro vita fertile. E con il passare degli anni non solo diminuisce il numero degli ovociti, ma anche la loro qualità: tanto più un ovocita invecchia tanto più è probabile che sviluppi anomalie cromosomiche che lo rendono inadatto a essere fecondato (v. L'età non aiuta, soprattutto le donne e L'invecchiamento ovocitario).

Normalmente la menopausa arriva intorno ai 50 anni, preceduta da una fase di transizione (che può durare anche alcuni anni) nella quale le mestruazioni diventano irregolari, l'FSH aumenta ed è molto difficile restare incinte (dopo i 45 anni le probabilità di portare a termine una gravidanza sono quasi nulle, v. L'età non aiuta, soprattutto le donne).

Può succedere però che la menopausa arrivi prima del previsto e che le ovaie smettano di funzionare con vari anni di anticipo: si parla allora di menopausa precoce o di esaurimento ovarico precoce o prematuro (in inglese premature ovarian failure o POF). In questo caso la menopausa può arrivare a 35-40 anni o anche prima: se il patrimonio ovarico si esaurisce con molto anticipo si può andare in menopausa anche a 20 anni.

Come la menopausa normale, anche la menopausa precoce è preceduta da una fase di transizione caratterizzata da una scarsa fertilità. Le mestruazioni sono ancora presenti (anche se spesso sono irregolari), i cicli sono in genere ovulatori (ma non sempre) e l'FSH può risultare aumentato in modo lieve oppure oscillare di mese in mese; spesso si alternano periodi di anovulatorietà e amenorrea a periodi in cui i cicli sono regolari. In questa fase si parla di diminuzione della riserva ovarica, una condizione diversa dalla menopausa ma ugualmente molto preoccupante, perché la fertilità è molto diminuita e la possibilità di restare incinte sia in modo naturale sia con la procreazione assistita è bassa.

CAUSE

Nei casi di cosiddetta insufficienza ovarica primitiva o deficit ovarico primitivo l'incapacità delle ovaie di produrre follicoli ha una causa congenita: la donna è nata senza ovaie o senza follicoli nelle ovaie. Questa anomalia viene chiamata agenesia/disgenesia gonadale o gonadica, che significa "assenza/malformazione congenita delle gonadi". La causa più frequente di disgenesia gonadica è la sindrome di Turner (v. Cause dell'infertilità 3), ma esistono anche casi rarissimi in cui la malformazione non è dovuta a malattie genetiche.

In tutti gli altri casi – che sono la maggioranza dei casi di FSH alto – l'incapacità delle ovaie di funzionare ha una causa acquisita, non congenita, e si parla allora di deficit ovarico secondario. Non sempre è chiaro quale sia la causa di questi esaurimenti ovarici, anzi nella maggior parte dei casi l'FSH alto viene classificato come idiopatico. Tra le possibili cause ci sono:

farmaci, radiazioni, sostanze tossiche varie: l'uso di farmaci chemioterapici e di radioterapie per la cura dei tumori, l'esposizione a sostanze chimiche tossiche, l'uso di droghe (incluso il fumo di sigaretta), sono tutti fattori che possono causare un danno alle ovaie, spesso irreversibile (v. Sostanze tossiche).
interventi chirurgici sulle ovaie che abbiano comportato asportare una parte dell'ovaia o comunque abbiano procurato un trauma alle ovaie; un esempio tipico è la resezione cuneiforme dell'ovaia, un intervento usato in passato come terapia dell'ovaio policistico (v. L'ovaio policistico).
infezioni virali, ad esempio la rosolia e la tubercolosi; anche gli orecchioni presi dopo la pubertà possono causare un'infiammazione delle gonadi (ooforite) analoga a quella che si verifica negli uomini (v. Infiammazioni e infezioni).
malattie autoimmuni: secondo molti medici le alterazioni dei sistema immunitario sono la principale causa di esaurimento ovarico prematuro, anche se il nesso tra i due problemi non è del tutto chiaro. Di fatto molte donne con l'FSH alto hanno nel sangue anticorpi antiovaio e spesso hanno malattie autoimmuni che coinvolgono altri organi (ad esempio una tiroidite autoimmune). Rientra probabilmente nei problemi autoimmuni anche la sindrome dell'ovaio resistente, una forma particolare di insufficienza ovarica in cui le ovaie sono normali e il patrimonio ovocitario è intatto, ma le ovaie rispondono poco o per niente allo stimolo delle gonadotropine; si ritiene che anche questo tipo di blocco ovarico sia dovuto alla presenza di autoanticorpi che agiscono contro i recettori delle gonadotropine. Per questo argomento v. Cause dell'infertilità 3).
DIAGNOSI

Il sintomo più evidente di menopausa precoce è la scomparsa delle mestruazioni, a volte associata ad altri sintomi menopausali (vampate, sudori ecc.). Invece se la funzione ovarica è diminuita ma non assente i sintomi possono essere inesistenti: le mestruazioni possono essere regolari e i cicli ovulatori, senza alcun segnale di menopausa imminente.

Per una diagnosi sicura sono essenziali i dosaggi ormonali dell'FSH, dell'LH e dell'estradiolo (v. Dosaggi ormonali). Per stare tranquille dovremmo vedere un valore di FSH inferiore a 10, infatti:
- un valore inferiore a 6 è ottimo
- un valore tra 6 e 9 è buono
- un valore di 9-10 è discreto ma già superiore al normale
- un valore tra 10 e 15 indica diminuzione della riserva ovarica
- un valore superiore a 15 indica grave diminuzione della riserva ovarica

Alcuni medici ritengono utile anche una ecografia per misurare la dimensione delle ovaie (le ovaie tendono a rimpicciolirsi col passare degli anni), ma molti ritengono che questo dato non sia indicativo della riserva ovarica.

TERAPIA

In presenza di un valore elevato di FSH c'è poco che si possa fare ed è proprio questo il motivo per cui l'FSH alto è un problema particolarmente temibile
L'unica terapia possibile consiste nel tentare di indurre l'ovulazione con alti dosi di clomifene o di gonadotropine follicolostimolanti (v. Farmaci per l'infertilità). L'efficacia di questa terapia dipende dalla gravità della situazione, cioè da quanto è alto l'FSH e da quanto tempo dura il problema: se l'FSH è molto alto (ad esempio è superiore a 80-100) e le mestruazioni sono assenti da molto tempo (2-3 anni) le terapie di stimolo sono pressoché inutili e gran parte dei medici ritiene che non abbia senso tentarle. Se invece l'amenorrea è recente e l'FSH non è altissimo si può sperare di ottenere una ripresa dell'ovulazione.

Nei casi di amenorrea associata a patologie autoimmuni si può usare il cortisone (che è un immunosoppressore e dunque riduce l'attività del sistema immunitario); in questo modo è stata ottenuta in alcuni casi una riduzione dell'FSH e qualche gravidanza; ma si tratta di casi sporadici.

Anche il ricorso alla procreazione assistita e la scelta del tipo di tecnica da usare dipendono dalla gravità della situazione. Nei casi di menopausa precoce vera e propria, in cui l'FSH è molto alto e le ovaie non rispondono alla stimolazione col clomifene e le gonadotropine, l'unica soluzione è ricorrere all'ovodonazione (v. La donazione di gameti). Se invece non c'è ancora una condizione di menopausa ma solo di diminuzione della riserva ovarica, con l'FSH alto ma non altissimo, si può tentare una stimolazione con i farmaci seguita poi, per aumentare le probabilità di un concepimento, da una inseminazione (v. Le inseminazioni) o da una fecondazione in vitro (v. Procreazione assistita 2). Spesso però anche la PMA non risolve il problema: valori di FSH tra 15 e 20 possono già significare che le ovaie non risponderanno alla stimolazione e dunque non produrranno nessun follicolo, rendendo impossibile qualunque tentativo di PMA.




L'iperprolattinemia

Una causa di infertilità piuttosto frequente nelle donne (e più raramente negli uomini, v. L'iperprolattinemia maschile) è una eccessiva produzione di prolattina da parte dell'ipofisi.

Normalmente la prolattina aumenta durante la gravidanza e l'allattamento per stimolare la produzione di latte; se però aumenta in altri momenti può interferire con la produzione di GnRh da parte dell'ipotalamo e con il funzionamento delle ovaie, causando disturbi dell'ovulazione e irregolarità mestruali che possono arrivare all'amenorrea.

L'iperprolattinemia può avere varie cause, tra cui lo stress (la secreazione di prolattina aumenta in situazioni di stress), l'uso di alcuni farmaci anche molto comuni (ad esempio gli antistaminici e molti psicofarmaci), l'ipotiroidismo (v. Le disfunzioni tiroidee). Una delle cause più frequenti è l'esistenza di un tumore ipofisario benigno chiamato adenoma ipofisario o anche, poiché secerne prolattina, prolattinoma; nelle donne si tratta quasi sempre di microadenomi (meno di 10 mm). Anche la sindrome dell'ovaio policistico correla tipicamente con un aumento della prolattina (v. L'ovaio policistico). In molti casi l'iperprolattinemia è idiopatica, cioè inspiegata.

Un lieve aumento della prolattina non dà in genere alcun sintomo, ma all'aumentare dei valori si hanno in genere disturbi dell'umore (ansia, irascibilità), calo del desiderio sessuale, irregolarità mestruali. La scomparsa delle mestruazioni e la galattorrea (cioè la fuoriuscita di latte dai capezzoli) si hanno solo se la prolattina è molto alta. In presenza di un tumore ipofisario il sintomo tipico è il mal di testa, mentre i problemi alla vista, che si hanno solo con gli adenomi di grosse dimensioni, sono molto rari nelle donne.

L'iperprolattinemia si diagnostica con un dosaggio della quantità di prolattina nel sangue (v. Dosaggi ormonali). Se dal dosaggio risulta un valore molto alto di prolattina si eseguono esami radiologici (una TAC o una risonanza magnetica) per individuare l'eventuale adenoma.

In caso di adenoma ipofisario la terapia è chirurgica, altrimenti si ricorre a una terapia con farmaci che sopprimono la produzione di prolattina (v. Gli inibitori della prolattina). La terapia farmacologica è molto efficace: nella stragrande maggioranza dei casi normalizza la situazione e consente la ripresa dell'ovulazione.




Le disfunzioni tiroidee


Le disfuzioni della tiroide possono interferire con la fertilità, causando irregolarità mestruali e disturbi dell'ovulazione.

E' soprattutto l'ipotiroidismo a interferire con la fertilità. In primo luogo il rallentamento generale del metabolismo che si ha nell'ipotiroidismo provoca un rallentamento anche del metabolismo degli ormoni sessuali e in particolare dell'FSH, la cui quantità di conseguenza può aumentare. In secondo luogo quando la tiroide non lavora abbastanza l'ipotalamo e l'ipofisi cercano di stimolarla aumentando la quantità di TRH (thyroid-releasing hormone, ormome di rilascio della tireotropina) e di TSH (thyroid-stimulating hormone, ormone tireostimolante), e questo provoca a sua volta un aumento della prolattina che può causare iperprolattinemia (v. L'iperprolattinemia).

E' invece meno chiaro il nesso tra infertilità e ipertiroidismo, tanto che molti ritengono che l'associazione tra i due problemi sia spesso solo una pura coincidenza. L'ipertirodismo può causare una diminuzione nella quantità di estrogeni, che a sua volta può causare problemi allo sviluppo dell'endometrio e sanguinamenti anomali durante il ciclo.

Un capitolo a parte è poi quello delle tiroiditi autoimmuni, v. Cause dell'infertilità 3.

Sia un forte ipotiroidismo che un forte ipertiroidismo danno sintomi che vanno ben oltre i disturbi del ciclo mestruale, dunque in genere entrambi i problemi vengono diagnosticati a prescindere dall'infertilità. Per quanto riguarda i cicli mestruali, nell'ipotiroidismo i cicli si allungano e il sangue è più scarso, mentre nell'ipertiroidismo i cicli tendono ad accorciarsi e il sanguinamento è abbondante; in entrambi i casi possono esserci cicli irregolari e anovulatori.

La diagnosi viene fatta tramite il dosaggio nel sangue degli ormoni tiroidei, cioè TSH, T3, T4, FT3, FT4 (v. Dosaggi ormonali), ai quali si aggiunge, per la diagnosi di una eventuale tiroidite autoimmune, la ricerca degli autoanticorpi tiroidei.

La terapia è farmacologica nel caso dell'ipotiroidismo, mentre per l'ipertiroidismo può essere farmacologico o chirurgica a seconda di qual è la causa del problema.




L'ovaio policistico

COSA SIGNIFICA

La sindrome dell'ovaio policistico o PCOS (una sigla inglese che sta per Polycystic Ovarian Syndome), chiamata anche policistosi ovarica o sindrome di Stein-Leventhal (dal nome dei due medici che l'hanno descritta per primi nel 1935), è una delle cause più comuni di infertilità femminile e sicuramente la più complessa. Nonostante sia studiatissima, infatti, è ancora in gran parte misteriosa: non se ne conoscono esattamente le cause e ci sono pareri diversi anche su come classificarne i vari tipi.

In sostanza si tratta di una disfunzione ovulatoria associata a iperandrogenismo, cioè a una eccessiva produzione di ormoni maschili da parte delle ovaie e delle ghiandole surrenali; in molti casi, ma non sempre, si ha anche una eccessiva produzione di insulina, come nei diabetici.

 Caratteristico della PCOS è che le ovaie sono più grandi del normale, hanno un "rivestimento" più spesso, e presentano al loro interno un accumulo di piccoli follicoli immaturi (di 2-8 mm di diametro) che non riescono a svilupparsi e si trasformano in cisti. Le immagini qui accanto mostrano appunto, rispettivamente, un disegno di un ovaio policistico e l'mmagine ecografica di un ovaio policistico.

L'aspetto policistico delle ovaie, però, non è di per sé indice di PCOS: in molte donne l'ecografia mostra un aspetto policistico delle ovaie senza che a questo si associ alcun disturbo dell'ovulazione. In questi casi si parla non di PCOS ma di ovaio multifollicolare, una situazione molto diversa dalla PCOS e che nella maggior parte dei casi non crea seri problemi di infertilità.

PERCHE' E' UN PROBLEMA

La sindrome dell'ovaio policistico causa seri disturbi dell'ovulazione: non essendoci un normale sviluppo follicolare non c'è ovulazione, dunque i cicli sono anovulatori e le mestruazioni molto irregolari o assenti. Si calcola che la PCOS causi quasi il 90% dei casi di oligomenorrea e il 30-40% dei casi di amenorrea. Ovviamente in assenza di ovulazione il concepimento è impossibile, e infatti l'infertilità è considerata uno dei tratti definitori della PCOS.

CAUSE

Non è chiaro quali siano le cause della PCOS ed esistono varie teorie a riguardo. Secondo alcuni si tratterebbe di un problema genetico, visto che spesso la PCOS si ritrova in varie donne della stessa famiglia.

SINTOMI E DIAGNOSI

Il sintomo più tipico dell'iperandrogenismo è l'irsutismo, cioè una crescita eccessiva di peli scuri in zone tipicamente maschili (faccia, spalle, torace). Possono esserci anche altri segni di mascolinizzazione, ad esempio diminuzione del volume del seno, aumento della massa muscolare, perdita di capelli, modifica del timbro delle voce; questi sintomi sono più netti nei casi gravi, spesso dovuti alla presenza di un tumore che sercerne testosterone. Altri due sintomi comuni sono l'acne e l'obesità; la maggior parte delle donne che soffrono di PCOS sono sovrappeso e il 30-50% sono obese. In tutti i casi c'è irregolarità mestruale: i cicli sono molto più lunghi del normale (oligomenorrea) e a volte mancano per vari mesi consecutivi (amenorrea).

La diagnosi si fa tramite un'ecografia e i dosaggi ormonali, che mostrano un aumento degli androgeni e dell'LH, che risulta più alto dell'FSH (v. Dosaggi ormonali). Quasi nessuno ricorre oggi alla biopsia ovarica per esaminare il tessuto delle ovaie.

TERAPIA

La terapia si basa anzitutto sui farmaci e sulla dieta. Nei casi di eccesso di insulina si prescrivono farmaci antidiabete, mentre per curare l'iperandrogenismo la scelta del farmaco dipende da qual è il risultato che si vuole ottenere. Se la donna non è alla ricerca di una gravidanza e vuole solo curare l'irsutismo e l'acne si possono usare vari tipi di antiandrogeni (pillole anticoncezionali, progestinici e altre sostanze); questi farmaci possono provocare malformazioni fetali, dunque non si può concepire durante la cura e anzi vanno sempre associati a un anticoncezionale. Se invece la donna è alla ricerca di una gravidanza si usano farmaci per indurre l'ovulazione, cioè clomifene o gonadotropine (v. Farmaci per l'infertilità); nelle donne con la PCOS c'è un rischio maggiore di iperstimolazione ovarica (v. L'iperstimolazione), quindi questi farmaci vanno usati con molta cautela. In tutti i casi è essenziale una dieta ipocalorica, che consente di perdere peso e di ridurre sia l'iperandrogenismo sia l'eccesso di insulina; spesso la dieta è sufficiente a ripristinare spontaneamente l'ovulazione.

Se la donna non risponde ai farmaci si può ricorrere alla chirurgia per asportare parte dei follicoli incistati, riducendo così la produzione di testosterone (nella donna gli ormoni maschili sono prodotti sia dalle ghiandole surrenali sia dai follicoli stessi).

In passato si usava spesso un intervento chiamato resezione cuneiforme dell'ovaia, che consiste nell'asportare uno o più "tasselli" o "spicchi" da una o entrambe le ovaie, ma oggi questo metodo è quasi completamente abbandonato perché può procurare seri danni alle ovaie; infatti molto spesso si formano aderenze sulle ovaie e sulle tube (v. Le aderenze), e inoltre l'asportazione di una parte consistente dell'ovaia può causare una riduzione del patrimonio follicolare e talvolta addirittura menopausa precoce (v. L'FSH alto).

In alternativa si usa oggi un intervento chiamato drilling ovarico o diatermia ovarica, che consiste nel fare sulle ovaie una serie di piccoli buchi (da 4 a 20 buchi di circa 3 mm di diametro) usando un ago cauterizzatore o un laser introdotto per via laparoscopica o, meno spesso, per via transvaginale. L'immagine qui accanto mostra come si esegue un drilling: sull'ovaia vengono fatti dei piccoli buchi con un cauterizzatore. I risultati dell'intervento sono in genere buoni (si calcola che il 70-80% delle donne riprende a ovulare dopo il drilling) e rispetto alla resezione cuneiforme c'è un minore rischio che si formino aderenze e che si danneggi la riserva follicolare; è comunque un intervento riservato ai casi in cui non ha funzionato la terapia con i farmaci.



Il follicolo luteinizzato

La sindrome del follicolo luteinizzato (indicata spesso con la sigla LUF che sta per l'inglese luteinized unruptured follicle syndrome, cioè "sindrome del follicolo luteinizzato non rotto") è una disfunzione ovulatoria che consisterebbe nel fatto che il follicolo, anziché rompersi, si trasforma direttamente in corpo luteo senza rilasciare l'ovocita.

Il condizionale è d'obbligo perché molti ginecologi sono scettici sull'esistenza di questa patologia: alcuni dubitano che esista, altri ritengono che si verifichi solo sporadicamente e in casi particolari, e che dunque non sia mai la vera causa di un'anovulatorietà cronica o di una infertilità di lunga durata.

La LUF – almeno secondo i sostenitori della sua esistenza – sarebbe causata da un problema nello sviluppo del follicolo o dall'esistenza di aderenze (dovute ad esempio a endometriosi) che impediscono la fuoriuscita dell'ovocita.

La diagnosi è piuttosto difficile: nella maggior parte dei casi i dosaggi ormonali sono normali (incluso il progesterone, perché anche un follicolo che non si è rotto può produrne in quantità normale) e l'ecografia non consente di stabilire con certezza che non c'è stata ovulazione. Proprio questa difficoltà diagnostica rende cauti molti medici sulla reale incidenza della LUF. Molti ritengono che il problema sia sopravvalutato e che in realtà la LUF riguardi solo una percentuale minima di casi, riguardanti soprattutto donne con l'endometriosi. Infatti studi più approfonditi (in cui la mancata rottura del follicolo è stata dimostrata tramite una laparoscopia) hanno mostrato che l'incidenza della "vera LUF" è alta nelle donne che hanno una endometriosi severa ma è scarsa nelle donne infertili che non hanno endometriosi.



L'insufficienza della fase luteale

Si parla di insufficienza della fase luteale o di insufficienza del corpo luteo quando la fase luteale del ciclo, quella che segue l'ovulazione, è più corta del normale. Normalmente la fase luteale dura tra gli 11 e i 16 giorni, durante i quali il corpo luteo produce il progesterone che serve a rendere l'endometrio adatto ad accogliere un eventuale embrione (v. Il ciclo mestruale). Se però la fase luteale dura meno di 10-11 giorni l'endometrio non riesce a svilupparsi abbastanza da consentire l'impianto. Il risultato è dunque una sorta di "falsa infertilità": la fecondazione può anche avvenire ma l'embrione non trova un ambiente adatto in cui impiantarsi.

Le cause di questa patologia possono essere molte, ad esempio:

una scarsa qualità del follicolo, che comporta la formazione di un corpo luteo difettoso e incapace di produrre una quantità sufficiente di progesterone;
una decadenza prematura del corpo luteo, che – per motivi ignoti – si dissolve prima del previsto, smettendo di produrre progesterone in anticipo;